Neurologie


Verletzungen von Gehirn und Rückenmark

Gehirnerschütterung

Gehirnerschütterung (Commotio cerebri): meist infolge eines Sturzes auftretende, leichteste Form einer Schädel-Hirn-Verletzung mit kurzzeitiger Bewusstlosigkeit als Zeichen einer vorübergehend gestörten Hirnfunktion, aber keinen nachweisbaren Schäden des Gehirns.

Die hier verwendete ältere Bezeichnung Gehirnerschütterung entspricht weitgehend der leichten Schädel-Hirn-Verletzung (Schädel-Hirn-Trauma Grad I, SHT I).

Leitbeschwerden

  • Unmittelbar nach einer Kopfverletzung Bewusstlosigkeit für höchstens 15 Minuten
  • Erinnerungslücke (Amnesie) für den Zeitbereich vom Unfalls bis maximal eine Stunde danach
  • Leichte bis mäßige Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit bis hin zum Erbrechen, Geräusch-und/oder Lichtüberempfindlichkeit.

Wann zum Arzt

Sofort den Arzt rufen, wenn

  • Ein Verletzter bewusstlos oder einige Minuten „nicht ganz da“ ist
  • Der Verletzte mehr als einmal erbricht
  • Sich der Zustand nach anfänglicher Beschwerdefreiheit oder -armut verschlechtert, z. B. zunehmende Kopfschmerzen oder Verwirrtheit auftreten
  • Anzeichen einer mittelschweren/schweren Hirnverletzung bestehen.

Die Erkrankung

Einmal nicht aufgepasst und schon ist es passiert. Aber was ist wirklich passiert? Das ist unmittelbar nach einem Sturz oft gar nicht zu sagen.

Es kann eine (oberflächliche) Kopfverletzung sichtbar sein, der Verletzte ist aber bei vollem Bewusstsein und kann sich an alles erinnern. Ist sein Befinden nur durch einen leichten Schwindel oder geringe Übelkeit beeinträchtigt, ist meist nichts Ernstes passiert. Der Arzt spricht von einer Schädelprellung. Schwindel und Übelkeit werden auf eine leichte Schädigung des Innenohrs zurückgeführt und beweisen keine Gehirnbeteiligung.

Immer, wenn es bei einer Kopfverletzung zu Bewusstlosigkeit kommt, liegt eine Schädel-Hirn-Verletzung vor, der Schweregrad wird gemäß der Glasgow-Koma-Skala beurteilt. Bei einer Gehirnerschütterung ist der Verletzte durch eine kurzzeitige Funktionsstörung des Gehirns für wenige Minuten bewusstlos, und es besteht eine Erinnerungslücke für die Zeit kurz vor, während und nach dem Unfall. Ausfälle bestehen nicht, ein CT des Gehirns ist unauffällig.

Mitunter fällt ein Verletzter mit einer Schädelprellung wenige Minuten später in Ohnmacht (etwa wenn ihm der Unfall richtig bewusst wird oder das Blut aus der Kopfplatzwunde die Stirn hinunterläuft). Sekunden nachdem er zu Boden gesackt ist, ist er durch die Blutumverteilung schon wieder bei Bewusstsein. Diese schreckbedingte Ohnmacht „zählt“ nicht als Bewusstlosigkeit!

Das macht der Arzt

Der Patient mit einer Gehirnerschütterung ist meist schon wieder bei Bewusstsein, wenn der Notarzt am Unfallort eintrifft. Er wird dann trotzdem ins Krankenhaus gebracht. Dort wird entschieden, ob der Schädel geröntgt wird, um Verletzungen auszuschließen.

Ob ein CT des Gehirns erforderlich ist, hängt vom Zustand des Verletzten ab: Bei einem jüngeren Verletzten mit voller Punktzahl in der Glasgow-Koma-Skala am Unfallort ohne Zeichen eines Schädelbruchs, der sich mittlerweile (wieder) wohlfühlt, kann davon abgesehen werden. Das Risiko, dass sich bei einem solchen Patienten in den folgenden Stunden noch eine Hirnblutung entwickelt, ist so gering, dass die meisten Ärzte eine Überwachung im Krankenhaus nicht für notwendig halten, sofern Angehörige in den folgenden 12–24 Stunden regelmäßig nach dem Verletzten sehen können.

Ergibt sich bei der Untersuchung nur der geringste Hinweis auf weitreichende Folgen oder erbricht der Verunfallte mehrfach, ist bereits älter oder nimmt Medikamente zur Herabsetzung der Blutgerinnung ein, wird ein CT des Schädels angefertigt. Je nach Beschwerden werden andere Ärzte hinzugezogen, z. B. ein Augenarzt bei Sehstörungen.

Bei unklarem Unfallhergang sollen weitere Untersuchungen die Unfallursache aufdecken, da z. B. auch Herzrhythmusstörungen oder eine Unterzuckerung zu einem Sturz mit nachfolgender Gehirnerschütterung führen können.

Bei einer Gehirnerschütterung ist keine besondere Behandlung möglich – und auch nicht nötig. Normalerweise reicht es, wenn sich der Verletzte ein paar Tage schont. Gegen Kopfschmerzen, Schwindel oder Übelkeit können kurzzeitig Medikamente eingenommen werden, z. B. bei Kopfschmerzen Paracetamol (z. B. ben-u-ron®).

Kommt es nach 1–5 Tagen zu neuen oder verstärkten Beschwerden, sollte ein Arzt aufgesucht werden. Selten entwickelt sich ein subdurales Hämatom.

Tipps zu Erste-Hilfe-Maßnahmen bei einem Bewusstlosen unmittelbar nach dem Sturz.

Prognose

Vorausgesetzt, die Schonzeit von einigen Tagen wurde eingehalten, klingt eine Gehirnerschütterung ohne Folgen ab. Warum manche Patienten noch zwei Wochen und länger unter Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit oder Konzentrationsstörungen leiden, ist bis heute nicht im Einzelnen geklärt.

Mittelschwere und schwere Schädel-Hirn-Verletzung

Schädel-Hirn-Verletzung (Schädel-Hirn-Trauma, SHT): Kopfverletzung mit Gehirnbeteiligung. In Deutschland ereignen sich 200.000 mittelschwere und schwere Schädel-Hirn-Verletzungen jährlich, mehr als zwei Drittel davon durch Verkehrsunfälle. Eine schwere Schädel-Hirn-Verletzung ist die häufigste Todesursache bei jungen Menschen zwischen 15 und 20 Jahren.

Leitbeschwerden

  • Bewusstlosigkeit länger als 15 Minuten
  • Ausfälle wie etwa Lähmungen, die aber bei Bewusstlosigkeit schwer feststellbar sind.

Wann zum Arzt

Sofort den Arzt rufen, wenn

  • Ein Verletzter bewusstlos oder einige Minuten „nicht ganz da“ ist
  • Ein Verletzter aus Mund, Nase oder Ohr blutet
  • Ausnahme: eine oberflächliche Blutungsquelle, z. B. an der Innenseite der Lippe, wenn eine Blutstillung erfolgreich ist und keine klare Flüssigkeit aus Nase oder Ohr läuft
  • Die Pupillen des Verletzten rechts und links unterschiedlich groß sind
  • Sich nach anfänglicher Beschwerdefreiheit oder -armut der Zustand verschlechtert, z. B. zunehmende Kopfschmerzen oder Verwirrtheit auftreten
  • Nach einer Kopfverletzung Ausfälle bestehen, z. B. Sehstörungen oder Lähmungen.

Eine ärztliche Verlaufsbeobachtung ist notwendig, da auch schwere Gehirnverletzungen mitunter zunächst nur wenig Symptome zeigen.

Die Erkrankung

Drei Schweregrade

Die Definition einer Schädel-Hirn-Verletzung ist ziemlich theoretisch: Erreicht ein Schädel-Hirn-Verletzter bei der Zustandsbeurteilung nach der Glasgow-Koma-Skala mehr als 12 Punkte, so handelt es sich um eine leichte Schädel-Hirn-Verletzung, erreicht er 9–12 Punkte, so hat er eine mittelschwere Schädel-Hirn-Verletzung (Schädel-Hirn-Trauma Grad II), bei Werten darunter eine schwere Schädel-Hirn-Verletzung oder ein Schädel-Hirn-Trauma Grad III. Maßgeblich ist dabei der schlechteste Wert in den ersten 48 Stunden nach der Verletzung.

Die früher übliche, zusammenfassende Bezeichnung Hirnprellung oder Contusio cerebri für alle Schädel-Hirn-Verletzungen, bei denen mittels CT eine Gehirnschädigung festgestellt weden kann, ist zwar anschaulicher, hat aber den Nachteil, dass ohne (gegebenenfalls wiederholtes) CT gar keine Aussage möglich ist.

Wenn der Verletzte bei Eintreffen des Notarztes immer noch deutlich bewusstseinsverändert oder bewusstlos ist, muss von einer mittelschweren oder schweren Schädel-Hirn-Verletzung und damit einer fassbaren Schädigung des Gehirns ausgegangen werden.

Komplikationen eines Schädel-Hirn-Traumas

  • Beim Unfall können, von außen nicht sichtbar, Hirnhautarterien zerreißen, und zwar auch dann, wenn die Gehirnschädigung nicht so erheblich ist. Aus den zerrissenen Arterien strömt Blut mit hohem Druck in den Raum zwischen Schädelknochen und harter Hirnhaut und schädigt das empfindliche Gehirn. Hieran muss gedacht werden, wenn sich das Bewusstsein des Verletzten wenige Stunden nach dem Unfall (erneut) verschlechtert und Ausfälle wie etwa Lähmungen und unterschiedlich weite Pupillen auftreten. Diese Epiduralblutung ist der Hauptgrund dafür, dass auch beschwerdefreie Patienten mit einer Kopfverletzung nicht ohne weitere Betreuung aus dem Krankenhaus entlassen werden dürfen. Rechtzeitig operiert, hat ein Patient mit einer Epiduralblutung gute Aussichten.
  • Venen zwischen harter und weicher Hirnhaut können ebenfalls einreißen. Diese Blutungsform heißt Subduralblutung. Wichtig: Während die schnell entstehende akute Subduralblutung fast immer mit einer mittelschweren Schädel-Hirn-Verletzung verbunden ist und somit selten übersehen wird, kann es insbesondere bei älteren Menschen oder Menschen mit Blutgerinnungsstörungen selbst bei einer Schädelprellung zu einer chronischen Subduralblutung kommen. Über Wochen sickert immer wieder Blut aus den verletzten Gefäßen und führt zu Wesensveränderungen, Kopfschmerzen und zunehmenden Ausfällen, wenn der Unfall schon längst vergessen ist.
  • Auch ohne Blutungen kann das Gehirn – vergleichbar mit der Entstehung einer Beule – anschwellen. Ein solches Gehirnödem kann schnell zu einer Hirndrucksteigerung und damit zur Schädigung des Gehirns führen.
  • Bei einer offenen Schädel-Hirn-Verletzung ist die harte Hirnhaut zerrissen, sodass eine offene Verbindung zwischen Gehirn und Außenwelt besteht. Dies kann, muss aber nicht, zu einem sichtbaren Austritt von Liquor aus Ohr oder Nase führen. Besteht eine solche Liquorfistel über längere Zeit, ist die Gefahr groß, dass Bakterien von außen einwandern und zu einer Hirnhaut- bzw. Gehirnentzündung oder zu einem Hirnabszess führen. Bei geschlossenen Schädel-Hirn-Verletzungen ohne Hirnhautverletzung besteht diese Gefahr nicht.

Das macht der Arzt

Der Notarzt schätzt den Zustand jedes Schädel-Hirn-Verletzten noch am Unfallort mithilfe der Glasgow-Koma-Skala ein und untersucht den Verletzten auf weitere Verletzungen, z. B. innere Blutungen oder eine Rückenmarkverletzung. Stellt sich eine mittelschwere oder schwere Schädel-Hirn-Verletzung heraus, wird der Verletzte nach Stabilisierung von Herz-Kreislauf und Atmung in ein Krankenhaus mit (neurochirurgischer) Intensivstation gebracht, wo neben Blutuntersuchungen sofort ein CT angefertigt und der Verletzte fortlaufend kontrolliert wird.

Der unmittelbar beim Unfall entstandene Schaden am Gehirn kann nicht rückgängig gemacht werden. Eine optimale Einstellung der Herz-Kreislauf- und Atemsituation (oft ist hierzu eine künstliche Beatmung notwendig), der schnelle operative Eingriff bei Blutungen und die Behandlung einer eventuellen Hirndrucksteigerung sollen Folgeschäden des Gehirns vermeiden und haben sich für die weitere Rehabilitation des Betroffenen als ganz wesentlich erwiesen.

Die Rehabilitation des Patienten beginnt bereits auf der Intensivstation. Neben der Vermeidung von Komplikationen, etwa Lungenentzündung oder Wundliegen, die den Zustand des Kranken verschlechtern und dadurch seine Rehabilitation verzögern können, ist es bei Bewusstlosen oberstes Ziel, den Kontakt zum Kranken wiederherzustellen. Einige Betroffene wachen nach Stunden aus der Bewusstlosigkeit auf und sind fast sofort „wieder da“. Andere erwachen erst nach Tagen wieder, durchleben dann ein Durchgangssyndrom, in dem sie verwirrt, unruhig und manchmal auch aggressiv sind und finden nur langsam in die Wirklichkeit zurück. Eine dritte Gruppe bleibt länger bewusstlos, bei diesen Betroffenen sind die Chancen auf eine vollständige Erholung ungewiss.

Sobald sich der körperliche Zustand des Verletzten stabilisiert hat, suchen Ärzte und Sozialarbeiter nach einer geeigneten (Früh-)Rehabilitationsklinik. Pauschale Aussagen über die Dauer der Rehabilitation sind nicht möglich, meist dauert sie aber Monate.

Prognose

Die Aussichten nach einer Schädel-Hirn-Verletzung hängen von vielen Faktoren ab. Je schwerer die Hirnschädigung, je länger der Betroffene bewusstlos und je älter er ist, desto schlechter ist die Prognose. Bei einer mittelschweren Schädel-Hirn-Verletzung ist eine vollständige Genesung möglich. Überlebt ein Verletzter eine schwere Schädel-Hirn-Verletzung, sind Dauerfolgen die Regel.

Nach jeder Schädel-Hirn-Verletzung kann sich eine symptomatische Epilepsie entwickeln und Ausfälle wie etwa eine Lähmung oder der Verlust des Geruchssinns zurückbleiben. Besonders gefürchtet sind aber neuropsychologische Dauerfolgen, etwa eine verminderte allgemeine Belastbarkeit mit Konzentrationsstörungen und rascher Überforderung bei komplizierteren Problemen. Auch Wesensveränderungen wie z. B. Antriebslosigkeit oder Reizbarkeit sind möglich. In schweren Fällen bleibt der Betroffene geistig schwer beeinträchtigt und pflegebedürftig.

Weiterführende Informationen

  • www.schaedel-hirn.de – Knappe Internetseite zur Selbsthilfe des Bundesverbands Schädel-Hirn-Patienten in Not e. V., Amberg.
  • M. Hoffmann-Kunz; V. Volkhardt: Koma: Eine Geschichte vom Überleben. Mabuse, 2002. Beeindruckender „Dialog ohne Sprache“ zwischen einem seit sechs Jahren im Koma liegenden Arzt und seiner Lebenspartnerin.
  • www.hannelore-kohl-stiftung.de – Die Hannelore Kohl Stiftung ist die größte deutsche Hilfsorganisation für Menschen mit Schädelhirnverletzungen.

Rückenmarkverletzungen und Querschnittlähmung

Querschnittlähmung: Durch in der Regel lebenslange Lähmungen, Empfindungs- und Blasen-Mastdarm-Störungen geprägte Erkrankung, meist infolge einer Verletzung des Rückenmarks, seltener z. B. durch Bandscheibenvorfälle, Rückenmarkentzündungen oder -tumoren. Männer sind häufiger als Frauen betroffen, da Sport- und Verkehrsunfälle Hauptursachen sind.

Leitbeschwerden

Meist beidseitige Lähmungen und Gefühllosigkeit der Beine oder Arme und Beine

Wann zum Arzt

Sofort den Arzt rufen, wenn nach einer Verletzung Lähmungen oder Empfindungslosigkeit auftreten

Besteht am Unfallort der Verdacht auf eine Rückenmarkverletzung, darf die Wirbelsäule am Unfallort und während des anschließenden Transports ins Krankenhaus nicht bewegt werden, damit keine zusätzlichen Schäden entstehen.

Die Erkrankung

Die Bezeichnung Querschnittlähmung ist zwar griffig, aber ungenau. Denn jede Querschnittlähmung ist anders, je nachdem, auf welcher Höhe des Rückenmarks die Verletzung liegt und ob das Rückenmark durch die Verletzung vollständig oder nur teilweise durchtrennt wurde. Zudem sind verschiedene Phasen einer Rückenmarkverletzung durch ein unterschiedliches Beschwerdebild gekennzeichnet.

Para- und Tetraplegie

Welche Folgen eine Rückenmarkverletzung hat, hängt davon ab, wo das Rückenmark geschädigt wurde: Je höher die Verletzung liegt, desto mehr Leitungsbahnen vom oder zum Gehirn sind betroffen und desto umfangreicher sind die Ausfälle. Bei 60 % der Querschnittgelähmten ist die Armbeweglichkeit erhalten (Paraplegie). Ungefähr 40 % der Querschnittgelähmten haben eine Tetraplegie, d. h. Arme und Beine sind gelähmt.

Komplette und inkomplette Querschnittlähmung

Bei einer kompletten Querschnittlähmung ist das Rückenmark auf einer Höhe komplett durchtrennt. Bei einer inkompletten Querschnittlähmung ist nur ein Teil des Rückenmarks durchtrennt, sodass noch Restfunktionen bestehen, die für die Rehabilitation genutzt werden können.

Spinaler Schock – chronische Querschnittlähmung

Wird das Rückenmark durch eine Verletzung vollständig durchtrennt, können keine Befehle vom Gehirn über die verletzte Region hinweggeleitet werden. Folge ist ein spinaler Schock – unterhalb der verletzten Stelle „tut sich gar nichts mehr“, die Muskeln sind gelähmt und völlig schlaff, die Reflexe vollkommen erloschen. Erst nach 4–6 Wochen entwickelt sich die chronische Querschnittlähmung: Die Grundspannung der Muskeln steigt stark an (Spastik), Reflexe sind jetzt wieder vorhanden und geringe Reize genügen, um überschießende unwillkürliche Bewegungen auszulösen.

Commotio spinalis

Beim Rückenmark kann es durch stumpfe Gewalt zu funktionellen Störungen kommen, ähnlich einer Gehirnerschütterung. Strukturelle Rückenmarkschäden sind nicht nachweisbar. Bei einer solchen Commotio spinalis bilden sich die anfänglichen Ausfälle nach Minuten bis Stunden, längstens aber nach zwei Tagen vollständig zurück.

Das macht der Arzt

Bei Verdacht auf eine Rückenmarkverletzung laufen Diagnose und Behandlung fast gleichzeitig ab. Erhärtet sich der Verdacht auf eine Rückenmarkverletzung, wird der Verletzte baldmöglichst in ein spezielles Querschnittzentrum verlegt, da die Versorgung personell wie apparativ sehr aufwendig ist.

Zuerst steht die Sicherung von Herz-Kreislauf- und Atemfunktion im Vordergrund. Eine gute Sauerstoffversorgung ist auch bei Rückenmarkverletzungen für das Überleben von Nervenzellen sehr wichtig, gerade beim spinalen Schock ist der Herzschlag jedoch zu langsam und der Blutdruck zu niedrig. Außerdem wird Kortison gegeben. Röntgenaufnahmen, ein CT oder ein Kernspin dienen der Suche nach Wirbelsäulen- und Rückenmarkverletzungen und ermöglichen die Entscheidung, ob eine Operation, z. B. zur Stabilisierung eines Wirbelbruchs, sinnvoll ist.

In der Phase des spinalen Schocks muss der Verletzte oft auf einer Intensivstation betreut werden. Er ist extrem komplikationsgefährdet, da er nicht nur gelähmt ist, sondern auch viele vegetative Funktionen wie etwa die Gefäß- und Temperaturregulation ausgefallen sind. Um einem Wundliegen vorzubeugen, muss er regelmäßig umgelagert werden, was wegen der knöchernen Wirbelsäulenverletzungen oft nur mit Spezialbetten möglich ist. Die Atmung ist lähmungsbedingt oft beeinträchtigt (bis hin zur Beatmungsnotwendigkeit), es drohen Herzrhythmusstörungen, durch die Schlaffheit der Muskeln ist die Thrombosegefahr hoch, und Blase und Darm sind ebenfalls gelähmt. Gleichzeitig beginnen die Rehabilitationsbemühungen: Durch Physiotherapie wird Versteifungen und übermäßiger Spastik vorgebeugt, baldmöglichst werden noch vorhandene Restfähigkeiten trainiert.

Mit zunehmender Stabilisierung seines Zustands lernt der Betroffene in spezialisierten Kliniken und unter Einsatz von Hilfsmitteln, seine Restfunktionen bestmöglich zu nutzen. Möglicherweise ist es sinnvoll, bewegungsfähige Muskeln operativ „umzusetzen“, damit sie wichtige ausgefallene Funktionen übernehmen können. Manchmal kann die Hand-, Atem- oder Blasenfunktion durch elektrische Stimulationsgeräte unterstützt werden. Bislang gelingt es aber nicht, das Rückenmark, z. B. durch Wachstumsfaktoren oder Einpflanzen von Stammzellen, zu regenerieren.

Der Verletzte hat nicht nur einen spinalen, sondern auch einen psychischen Schock, denn von einem Augenblick auf den anderen ändert sich für die meist noch jungen Menschen ihre gesamte Lebensplanung. Das Personal in den Querschnittzentren kann dank seines medizinischen und technischen Know-hows zwar vieles anstoßen und bewirken. Eine unschätzbare Hilfe für den Betroffenen sind aber seine Angehörigen und Freunde, wenn sie zu ihm halten und ihn unterstützen, ohne ihn zu bevormunden.

Prognose

Eine zuverlässige Abschätzung der Dauerfolgen und Planung der weiteren Rehabilitationsmaßnahmen ist erst nach Abklingen des spinalen Schocks möglich. Generell gilt, dass die Aussichten umso besser sind, je mehr Funktionen nach drei Tagen wieder vorhanden sind.

Die Rehabilitation im Krankenhaus dauert je nach Verletzung etwa 6–10 Monate. War der Patient mit Paraplegie vor dem Unfall gesund und gut trainiert, so sind durch die heute verfügbaren Hilfsmittel seine Aussichten auf ein selbstständiges, wenn auch massiv verändertes Leben recht gut. Bei einer Tetraplegie bleibt der Patient pflegebedürftig und ist möglicherweise auf künstliche Beatmung angewiesen. Durch die hohe Komplikationsgefahr ist die Lebenserwartung dieser Patienten nach wie vor vermindert.

Weiterführende Informationen

  • www.dmgp.at – Internetseite der deutschsprachigen Gesellschaft für Paraplegie (DMGP): Bietet u. a. medizinische Leitlinien und hilfreiche Empfehlungen.
  • S. Kulle: Riss im Glück. Diagnose: Querschnittslähmung – Wie ich wieder auf die Beine kam. Kiepenheuer & Witsch, 2003. Uneitel und ermutigend erzählt der Autor seinen Weg aus der Querschnittlähmung. Sehr empfehlenswert.

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