Orthopädie und Unfallmedizin


Hüfte und Oberschenkel

[Ober-]Schenkelhalsbruch

[Ober-]Schenkelhalsbruch (Schenkelhalsfraktur, collare Femurfraktur): Bruch des Schenkelhalses, der Verbindung zwischen Hüftkopf und Schaft des Oberschenkelknochens. Zu den körpernahen Oberschenkelbrüchen zählen außerdem Brüche in Höhe der Rollhügel (pertrochantäre Femurfrakturen) und knapp unterhalb der Rollhügel (subtrochantäre Femurfrakturen).

Es ist der häufigste Knochenbruch bei älteren Menschen, in Deutschland trifft es jedes Jahr 1 % der über 65-Jährigen. Die eigentlichen Ursachen der Brüche sind meistens Stürze zu Hause, fast immer ist eine Osteoporose der wichtigste Begleitfaktor. In seltenen Fällen kann ein Bruch auch schleichend, d. h. ganz ohne Sturz, oder im Rahmen einer Krebsmetastase im Knochen auftreten. Behandelt wird fast immer operativ, die Ergebnisse reichen von weitgehender Beschwerdefreiheit bis zur Gehunfähigkeit. Jüngere Menschen erleiden Schenkelhalsbrüche dagegen fast ausschließlich im Rahmen von schweren Unfällen, meist mit sehr guten Heilungsaussichten.

Leitbeschwerden

  • Starke Schmerzen in Leistengegend, Hüfte und/oder oberem Oberschenkel nach einem Sturz, aber auch ohne jede erkennbare Ursache
  • Gehen oder Stehen meist nicht möglich
  • Beinanheben im Liegen schmerzhaft
  • Verkürzung und Drehung des Beins nach außen (sichtbar im Liegen)
  • Selten Blutergüsse und Schwellungen über dem Hüftgelenk.

Wann zum Arzt

Sofort den hausärztlichen Notdienst oder Hausarzt rufen bei starken Schmerzen in Leiste und Oberschenkel, die Gehen oder Stehen unmöglich machen.

Die Erkrankung

Der Verletzungsmechanismus ist fast immer eine direkte Gewalteinwirkung am körpernahen Oberschenkel. Bei jungen Menschen ist der Knochen sehr stabil. Bei ihnen ist, damit es zum Bruch kommt, eine große Krafteinwirkung notwendig, z. B. im Zusammenhang mit einem Unfall. Bei älteren Menschen dagegen ist der Knochen durch den altersbedingten Knochenschwund (Osteopenie) geschwächt, so dass banale Stürze auf die Hüfte schwere Brüche zur Folge haben können. Vor allem bei älteren Frauen ist dieser Knochenschwund krankhaft ausgeprägt (= Osteoporose), deshalb sind sie viel häufiger als Männer von derartigen Brüchen betroffen. Selten führt eine krebsbedingte Knochenzerstörung zu einem Bruch am körpernahen Oberschenkel (pathologische Fraktur).

Die Einteilung der Schenkelhalsbrüche erfolgt einerseits nach dem Ort des Bruchs in kopfnahe, mediale Brüche und kopfferne, laterale Brüche, andererseits nach dem Verlauf der Bruchlinie (steil/flach). Bei pertrochantären Frakturen liegt der Bruch im Bereich der Rollhügel, bei subtrochantären knapp unterhalb derselben. Eine weitere, für die Behandlung wichtige Einteilung unterscheidet instabile Brüche von stabilen, eingestauchten Brüchen. Stabile Brüche verursachen oft nur geringe oder untypische Beschwerden, z. B. im Bereich des Knies, und lassen sich manchmal konservativ behandeln. Dagegen führen instabile Brüche immer zu starken Leistenschmerzen, die bei jedem Bewegungs- oder Belastungsversuch zunehmen. Ohne operative Behandlung verurteilen sie den Betroffenen zur dauerhaften Bettlägerigkeit.

Doch auch mit Operation ist ein körpernaher Oberschenkelbruch eine schwere und komplikationsreiche Verletzung. Das liegt daran, dass die betroffenen Menschen meistens älter und oft schon vor der Verletzung geschwächt sind. Operationskomplikationen sind Infektionen, Gefäß- und Nervenverletzungen, Nicht-Heilen des Bruches und - bei hüftnahmen Operationen gefürchtet - die Thrombosen und Lungenembolien. Hüftnekrosen drohen insbesondere bei medialen Schenkelhalsfrakturen.

Das macht der Arzt

Diagnosesicherung. Die Diagnose ergibt sich aus der klinischen Untersuchung und wird durch Röntgenaufnahmen gesichert. Nur in seltenen Fällen ist ein CT oder Kernspin erforderlich.

Konservative Therapie. Eine konservative Behandlung kommt für die eher seltenen stabilen Brüche in Frage. Dabei dürfen die Patienten von Beginn an mit Gehstützen aufstehen, erhalten bei Bedarf Schmerzmittel und dürfen je nach Einschätzung der Ärzte teilweise oder voll belasten. Die Bruchheilung benötigt 2-3 Monate. Manchmal kommt es vor, dass ein anfangs stabiler Bruch in einen instabilen übergeht, etwa wenn eingestauchte Knochen-Fragmente von einander abrutschen. Der Betroffene spürt stärkere Schmerzen und kann das Bein plötzlich nicht mehr belasten. Dann ist wie bei allen anderen instabilen Frakturen eine Operation nötig.

Operative Therapie. Die Operation hat immer zwei Ziele: Zum einen, dem Patienten das sofortige Wiederaufstehen zu ermöglichen, das Bein mindestens teilweise belastbar zu machen und damit die Bettlägerigkeit abzukürzen. Zum anderen, soweit sinnvoll, das eigene Hüftgelenk zu erhalten. Widersprechen sich beide Ziele, dann ist abzuwägen, welches der beiden Vorrang hat. Bei Patienten unter 65 Jahren hat die Erhaltung des Hüftgelenks eher Priorität - hier lohnt eine aufwendige Nachbehandlung mit länger dauernder Stockentlastung.  

Umgekehrt können alte und kranke Patienten häufig nicht konsequent an Stöcken, Gehböcken oder Gehwagen entlasten, weil ihnen die nötige Kraft in den Armen, die Koordination oder - z. B. bei einer Demenz - die Einsicht dazu fehlt. Dann hat eine intensive Nachbehandlung mit wochenlangen Einschränkungen keinen Sinn, und die Ärzte empfehlen einen sofortigen (Teil-)Ersatz des Hüftgelenks. Damit ist meistens eine Belastung schon wenige Tage nach der Operation möglich. Nur in besonders komplizierten Fällen kommt es vor, dass eine Belastungsstabilität auch durch eine Operation nicht erreicht wird. Dann ist eine längere Zeit im Bett und im Rollstuhl mit der Gefahr verbunden, dass der Betroffene währenddessen so viel Muskel- und Lebenskraft einbüßt, dass er auch nach Ausheilen des Bruches nicht mehr selbständig gehen kann.

Mediale Schenkelhalsfrakturen sind ein Sonderfall: Hier reißen manchmal die Blutgefäße, die den Hüftkopf ernähren. Der Kopf stirbt daraufhin ab. Auch wenn die Blutgefäße den Bruch unbeschadet überstehen, bildet sich mitunter ein Bluterguss im Gelenk, der die Blutversorgung des Hüftkopfes abdrückt. Um das Hüftgelenk zu retten, muss der Arzt in so einem Fall notfallmäßig innerhalb von 6 Stunden operieren. Wird der Hüftkopf anschließend normal durchblutet, kann der Bruch heilen und das Hüftgelenk bleibt erhalten. Stirbt der Kopf ab, heilt der Bruch nicht, und der Arzt muss 6-24 Monate nach der ersten OP ein künstliches Hüftgelenk einsetzen - auch bei jungen Betroffenen. 

Als Operationstechniken sind heute gebräuchlich:

  • Verschrauben des Bruchs mit drei Schrauben, nur möglich bei – in der Regel jüngeren – Patienten mit festem Knochen
  • Verplatten und Verschrauben des Bruchs mit einer speziellen Kombination aus Platte und Schrauben (DHS, dynamische Hüftschraube) bei lateralen Schenkelhalsbrüchen und pertrochantären Frakturen
  • Einbringen eines speziellen Nagels in den Markraum des Oberschenkelschafts und einer zugehörigen kräftigen Verbindungsschraube in Oberschenkelhals und -kopf (PFN, proximaler Femurnagel, Gamma-Nagel) bei lateralen Schenkelhalsbrüchen sowie per- und subtrochantären Frakturen
  • Ersatz des Schenkelhalses durch eine Hüft-Totalendoprothese oder durch eine Hemiendoprothese, dies ist bei fast allen Brucharten möglich.

Ältere Patienten (ab 65 Jahren) erhalten meist einen Gelenkersatz, da das Hüftgelenk in der Regel bereits Verschleißerscheinungen zeigt und ein Erhalt deshalb keine Vorteile bringt.

Nachbehandlung. Nach der Operation gewährleistet oft ein kurzer Aufenthalt auf der Intensivstation eine gute Überwachung von betagten Patienten und somit einen möglichst komplikationslosen Verlauf. Sehr bald beginnt Krankengymnastik, um die durch die Operation geschwächte Muskulatur zu kräftigen und die Gelenke zu bewegen. Auch elektrische Motorschienen leisten hier gute Dienste. In der Regel ist es dem Patienten bereits am 2. Tag nach der Operation erlaubt, aufzustehen und erste Gehversuche zu unternehmen. Bei Verschraubungen und zementfreiem Gelenkersatz ist hierbei zunächst nur eine Teilbelastung der operierten Hüfte erlaubt.

Meist schließt sich nach der Entlassung aus dem Krankenhaus eine Anschlussheilbehandlung (AHB) oder eine intensive physiotherapeutische Behandlung (erweiterte ambulante Physiotherapie) an. Unterschiedliche Übungen, zum Teil an Geräten, trainieren die Muskulatur und die Koordination der Bewegungen. Diese Nachbehandlung ist ganz entscheidend für das Endergebnis.

Trotz all dieser Maßnahmen bleibt bei ~ 25 % der älteren Patienten die Gehfähigkeit so stark eingeschränkt, dass ihnen auch mit einer Gehhilfe, z. B. einem Rollator (fahrbares Gehgestell), ein eigenständiges Leben nicht mehr möglich ist. Der überwiegende Teil der Patienten erreicht jedoch eine Mobilität, die zumindest ausreichend ist, um den Alltag zu bewältigen. Jüngere Verletzte werden wieder ohne Einschränkungen beruflich und sportlich voll belastbar.

Vorsorge

Die entscheidenden Vorsorgemaßnahmen gelten dem wichtigsten Risikofaktor – der Osteoporose. Ältere Menschen mit Osteoporose ziehen sich Schenkelhalsbrüche oft schon bei häuslichen Stürzen zu. Um die Verletzungsgefahr abzumildern, stehen spezielle Hüftprotektoren zur Verfügung – der Körperform angepasste Polster, die sich in spezielle Hosen einschieben lassen. Sie senken bei sturzgefährdeten Patienten das Risiko eines Bruchs um bis zu 50 %. Um die Unfallgefahr zu minimieren, ist es außerdem wichtig, möglichst alle Stolperfallen zu beseitigen und notwendige Sehhilfen anzupassen.

Komplementärmedizin

Zur Linderung der Schmerzen sowie zur Unterstützung des Heilungsprozesses kommen bei Schenkelhals- bzw. Oberschenkelbrüchen als komplementärmedizinische Maßnahmen v. a. Magnettherapie, Homöopathie und Akupunktur infrage.

Weiterführende Informationen

  • www.leitlinien.net – Stichwortsuche Schenkelhalsfraktur: Ärztliche Leitlinien zu Diagnostik und Therapie der medialen Schenkelhals- und der Femurfraktur.
  • C. Koesling; U. Stiegler: Hüftgelenkersatz. Selbstständigkeit und Sicherheit im Alltag. Schulz-Kirchner, 2007. Praktische Tipps für ein Leben nach der Operation.

Coxa vara und Coxa valga

Coxa vara und Coxa valga: Angeborene oder erworbene Fehlstellung des Schenkelhalses zum Schaft des Oberschenkelknochens (veränderter Schenkelhalswinkel). Bei der Coxa vara liegt der Winkel unter 120°, bei der Coxa valga über 140°. Dazwischen liegt die normale Variationsbreite. Nur extreme Varianten sind krankhaft; sie entstehen meist im Kindesalter, z. B. als Folge von Fehlbildungen, wie Hüftdysplasie, Vitamin-D-Mangel (Rachitis), Lähmungen oder Hüftkopfgleiten. Die Störung bleibt oft unbemerkt, führt jedoch manchmal langfristig zu vorzeitigem Gelenkverschleiß. Eine operative Korrektur ist möglich, aber selten erforderlich.

Leitbeschwerden

  • Meist keine
  • Eventuell Hinken oder watschelnder Gang, rasche Ermüdbarkeit beim Gehen
  • Selten Schmerzen in der Leiste oder an der Außenseite der Hüfte bei Belastung.

Die Erkrankung

Häufigste Ursache einer Coxa vara oder Coxa valga ist die unbehandelte Hüftdysplasie. Bei älteren Kindern stehen Erkrankungen wie Morbus Perthes oder Hüftkopfgleiten als Ursache im Vordergrund, nach Abschluss des Wachstums und im höheren Alter Osteoporose, Schenkelhalsbrüche und Hüftkopfnekrosen. Der veränderte Schenkelhalswinkel führt zu einer falschen Belastung von Hüftgelenk und/oder Schenkelhals. Stärkere Abweichungen stören darüber hinaus häufig das Gleichgewicht der Hüftmuskulatur, was seinerseits wiederum oft die Fehlbelastung der Knochen verstärkt. So entsteht manchmal ein Teufelskreis, der nur durch eine Operation zu unterbrechen ist.

Zum Glück sind solche Verlaufsformen selten. Meist spüren die Betroffenen nichts von ihrer Coxa valga oder Coxa vara. Nur manchmal kommt es zu Beschwerden wie Hinken oder Schmerzen bei Belastung. Nehmen die Beschwerden zu, weisen sie möglicherweise auf eine beginnende Hüftgelenksarthrose hin, die häufigste Komplikation einer Schenkelhalsfehlstellung.

Das macht der Arzt

Klinische Hinweise auf eine Coxa valga oder vara und eine eventuell damit verbundene Störung des muskulären Gleichgewichts erhält der Arzt, indem er das Gangbild beurteilt und den Bewegungsumfang des Hüftgelenks prüft. Röntgenaufnahmen sind mit großen Messfehlern behaftet und nur vor geplanten Operationen sinnvoll. Doch ist man in den letzten Jahren mit Korrekturoperationen sehr zurückhaltend geworden. Angezeigt sind sie insbesondere bei einer ausgeprägten Coxa vara; hier lässt sich die drohende Gefahr eines Bruchs abwenden, indem der Schenkelhals durchtrennt, aufgerichtet und fixiert wird (valgisierende Osteotomie). Noch seltener und nur bei ausgeprägten Beschwerden ist eine varisierende Osteotomie erforderlich, die den Schenkelhalswinkel bei einer Coxa valga abflacht.

Bei stärkerem Hinken hilft es oft, die wichtigen Po- und Beckenmuskeln durch Krankengymnastik zu stärken.

Coxitis

Coxitis (Arthritis des Hüftgelenks): Entzündung des Hüftgelenks durch eine Infektion mit Bakterien (septische Coxitis, eitrige Coxitis), als Rheumatoide Arthritis, aktivierte Arthrose (entzündlicher Schub einer Hüftgelenksarthrose) oder Begleitreaktion von hüftgelenksnahen Erkrankungen (z. B. Tumoren). Bei Kindern tritt als häufige Sonderform der Hüftschnupfen (Coxitisfugax) auf, eine vorübergehende Reizung des Hüftgelenks mit unbekannter Ursache. Eine septische Coxitis erfordert eine sofortige Therapie mit Antibiotika und gegebenenfalls operativer Säuberung und Spülung; die anderen Formen lassen sich medikamentös und physikalisch behandeln.

Leitbeschwerden

  • Dauerschmerzen in der Leiste, oft bis zum Knie ziehend
  • Hinken, Schonhaltung mit leichter Beugung und Drehung der Hüfte nach außen, eingeschränkte Beweglichkeit
  • Selten Fieber.

Wann zum Arzt

In den nächsten Wochen, wenn Schmerzen in der Leiste länger als drei Tage anhalten.

Sofort, wenn Schmerzen in der Leiste bei Kindern auftreten oder mit Fieber verbunden sind.

Die Erkrankung

Eine septische Coxitis ist bei Erwachsenen fast immer die Folge von Injektionen in das Gelenk, Operationen oder Verletzungen an der Hüfte (z. B. nach einem Bruch oder einem Gelenksersatz). Dabei gelangen die Bakterien auf direktem Wege in das Gelenk. Vor allem bei kleinen Kindern setzen sich Krankheitskeime jedoch auch über den Blutweg (hämatogen) im Hüftgelenk fest. Unbehandelt führt eine septische Coxitis in jedem Alter innerhalb weniger Wochen zur Zerstörung des Gelenks und letztendlich zur Versteifung. Ähnliche Folgen hat ein Befall der Hüftgelenke im Rahmen einer Rheumatoiden Arthritis, einer Juvenilen Arthritis (Kindlichen) oder Reaktiven Arthritis. Wenn das zerstörte Gelenk nicht versteift, wird es oft instabil (Hüftluxation). Auch ein Vordringen des Hüftkopfs in das Becken (Protrusion) ist nicht selten.

Hüftschnupfen. Die harmloseste und gleichzeitig häufigste Variante einer Coxitis ist der Hüftschnupfen, eine typische Erkrankung im Kleinkindalter. Die Kinder fallen durch plötzliches Hinken auf oder verweigern sogar vollständig das Gehen. Bereits nach wenigen Tagen ist die Erkrankung ohne Behandlung verschwunden.

Weitere Coxitisformen. Weniger gefährlich ist eine rheumatische Coxitis, die oft bei Morbus Bechterew oder reaktiver Arthritis auftritt. Sie wird nur selten chronisch und heilt meist folgenlos. Ebenfalls nicht akut gefährlich, jedoch äußerst schmerzhaft ist die Coxitis als Folge einer aktivierten Arthrose; sie stellt eine akute, entzündliche Zuspitzung der verschleißbedingten Erkrankung dar und tritt oft in wiederholten Schüben auf.

Das macht der Arzt

Diagnosesicherung. Die klinische Diagnose ist oft schwierig, da sich die Beschwerden – Leistenschmerz, Hinken, Einschränkung der Beweglichkeit, Schonhaltung – nicht von anderen Hüfterkrankungen unterscheiden. Wichtige Hinweise ergeben sich manchmal aus Begleitsymptomen wie Fieber bei septischer Coxitis, Rückenschmerzen bei Morbus Bechterew oder Befall weiterer Gelenke bei rheumatoider, Juveniler und Reaktiver Arthritis. In den ersten Tagen nach Beschwerdebeginn helfen oft Ultraschalluntersuchungen, die Ursache zu klären. Einige Zeit später sind auch auf Röntgen- oder CT-Bildern Veränderungen zu finden. Kernspinbilder zeigen v. a. die entzündliche Reaktion der Weichteile. Die Laborbefunde geben oft Hinweise auf eine Infektion oder einen rheumatischen Prozess. Punktiert der Arzt das Gelenk, lassen sich in der Gelenkflüssigkeit gegebenenfalls Bakterien und verschiedene Entzündungszellen nachweisen.

Therapie. Die septische Coxitis bedarf einer sofortigen, durchgreifenden Behandlung. Reichen antibiotische Therapie und Ruhigstellung nicht aus, öffnet der Arzt das Gelenk und entfernt das infizierte Gewebe, gegebenenfalls wird ein Gelenkersatz (Prothese), nötig. Letzteres ist oft auch die Therapie der Wahl bei einer rheumatischen Coxitis, wenn andere Behandlungsmaßnahmen wie Medikamente (NSAR), Krankengymnastik, physikalische Therapie und kleinere operative Eingriffe (z. B. Entfernung der Gelenkinnenhaut, Synovektomie versagen. Ähnliches gilt für die Behandlung der aktivierten Hüftgelenksarthrose, die oft mit konservativer Therapie, z. B. mit Antirheumatika (NSAR) nicht erfolgreich durchzuführen ist.

Selbsthilfe

Bei Hüftschnupfen hilft eine spezielle Lagerung, die Schmerzen zu erleichtern: Beugen Sie dazu das betroffene Bein leicht im Kniegelenk und drehen Sie es leicht nach außen.

Weiterführende Informationen

Hüftgelenksarthrose

Hüftgelenksarthrose (Koxarthrose, Coxarthrose): Überlastungsbedingter Verschleiß des Hüftgelenks durch jahrzehntelange Abnutzung des Knorpels. Sie entsteht entweder aus unbekannter Ursache, wenn auch begünstigt durch Sport oder Arbeits-Überlastung des Gelenks (primäre Koxarthrose), durch andere Erkrankungen (sekundäre Koxarthrose), z. B. angeborener oder erworbener Fehlstellungen (Coxa valga), oder infolge Knorpelverletzungen. Da der Verschleiß schleichend über Jahrzehnte zunimmt, sind meist über 60-Jährige betroffen. Bei bereits bestehender Arthrose ist eine Heilung nicht möglich. Bei starken Schmerzen bleibt nur die künstliche Hüfte (Hüftgelenksendoprothese).

Leitbeschwerden

  • Anfangs Steifigkeitsgefühl im Hüftgelenk
  • Schmerzen in der Leiste, oft auch im Gesäß oder Oberschenkel, bis zum Knie ziehend
  • Nächtliche Schmerzen
  • Anlaufschmerzen nach Bewegungsruhe, z. B. morgens nach dem Aufstehen
  • Ermüdungsschmerzen nach längerem Laufen, Stehen oder Arbeiten
  • Einschränkung der Hüftbeweglichkeit, z. B. spürbar als Schwierigkeiten beim Sockenanziehen.

Wann zum Arzt

In den nächsten Wochen, wenn Schmerzen in der Leiste länger als 3 Tage anhalten

Die Erkrankung

Der Hüftgelenksarthrose liegt eine Schädigung des Gelenkknorpels zugrunde. Der Knorpel trägt dazu bei, die Reibung zwischen dem Hüftkopf des Oberschenkelknochens und der Hüftpfanne des Beckens zu vermindern. Durch den aufrechten Gang des Menschen ist er v. a. im oberen und mittleren Anteil des Hüftgelenks stark belastet. Wenn dieses Lastmodell aber die ganze Wahrheit wäre, müsste es einen eindeutigen Zusammenhang zwischen Körpergewicht und Auftreten einer Hüftarthrose geben. Dies ist aber - im Gegensatz zur Situation am Knie - nicht so. Neuere Modelle erklären deshalb einen Teil der bisherigen "primären" Koxarthrosen durch kleine Passungenauigkeiten (Inkongruenzen) zwischen Hüftpfanne und Hüftkopf. Diese Inkongruenzen führen bei bestimmten Bewegungen zu einem Ein"rammen" des Hüftkopfs in die Gelenkpfanne und damit über Jahrzehnte zu einer langsam fortschreitenden Abnützung des Gelenks (Impingement).

Ausgehend vom Konzept des Impingement, gibt es seit etwa 15 Jahren Operationsmöglichkeiten, die die Inkongruenzen beseitigen und die Gelenkmechanik verbessern. Diese Operationen sind aber nur in den Anfangsstadien der Erkrankung, d. h. bei jungen Patienten zwischen 20 und 40 Jahren sinnvoll. Bereits eingetretene Knorpelschäden lassen sich dadurch nicht beheben. Ob sich damit wie erhofft die Entwicklung einer Hüftgelenksarthrose verhindern lässt, werden die nächsten Jahre und Jahrzehnte zeigen.

Sekundäre Arthrosen sind vor allem Folge von angeboreren (z. B. Hüftdysplastie), in der Kindheit nach Hüfterkrankungen erworbenen (Hüftkopfgleiten und Morbus Perthes) oder unfallbedingten (z. B. nach Brüchen der Hüftpfanne) Inkongruenzen von Hüftkopf und Hüftpfanne. Außerdem gehören in weiterem Sinne in diese Gruppe die Hüftkopfnekrosen nach medialer Schenkelhalsfraktur sowie nach unfallbedingter Hüftausrenkung.

Die Hüftgelenksarthrose beginnt mit unspezifischen Beschwerden – oft nur einem Gefühl mangelnder Lockerheit im Hüftgelenk oder einem gelegentlichen Ziehen in der Leiste. In diesem Stadium ist der Gelenkknorpel leicht angegriffen, die Hüftmuskulatur verspannt. Im weiteren Verlauf wechseln Phasen mäßiger Beschwerden mit Zeiten, in denen die Schmerzen akut zunehmen. Für Letztere ist eine aktivierte Arthrose verantwortlich, verursacht durch Entzündungsreaktionen, die sich z. B. als Folge einer zeitweilig verstärkten Belastung entwickeln. Wird der Knorpel weiterhin mechanisch abgerieben und verbraucht, kommt es schließlich zur Berührung der knöchernen rauen Gelenkanteile. Dies führt oft zu zunehmenden massiven Schmerzen und einem Verlust der Beweglichkeit bis hin zur steifen Hüfte (Ankylose).

Mehrere Ursachen beschleunigen diesen Prozess: Die chronische Entzündung führt zu einem Verlust der Elastizität der Gelenkkapsel; diese vermindert wiederum das Bewegungsausmaß des Gelenks. Ist der Knorpel durch Verschleiß und die chronische Entzündung ausgedünnt, kommt es schließlich zum direkten Kontakt der darunterliegenden Knochen. Wie bei der Heilung eines Bruchs führt dies langfristig zur harten knöchernen Verbindung der beiden Gelenkpartner und damit zur völligen Versteifung des Gelenks.

Das macht der Arzt

Diagnosesicherung. Hinken oder typische schmerzhafte Bewegungseinschränkungen geben erste Hinweise. Bewegungseinschränkungen lassen sich leicht im Liegen prüfen: Schmerzen bei Drehung des Beins nach außen oder bei Schütteln des Hüftgelenks erhärten den Verdacht auf eine Arthrose. Eine Beinverkürzung lässt sich durch Messen der Beinlängen feststellen.

Röntgenaufnahmen der Hüfte sichern die Diagnose. Oft stimmt aber die Heftigkeit der Beschwerden nicht mit dem Schweregrad der im Röntgenbild sichtbaren Erkrankung überein. Hier gilt der Grundsatz: Behandelt werden Patienten, nicht Röntgenbilder.

Nur in seltenen Fällen ist zur Bestätigung der Diagnose und insbesondere zur Therapieplanung ein CT oder Kernspin erforderlich.

Konservative Therapie. In leichten Fällen hilft Krankengymnastik, die Beweglichkeit zu verbessern und beteiligte Muskeln zu kräftigen. Physikalische Maßnahmen wie Wärme- oder Kälteanwendungen, Massagen, Elektrotherapie und Bäder ergänzen das Therapiespektrum. Gehhilfen, z. B. ein Stock, Unterarmstützen oder ein fahrbarer Gehwagen (Rollator) erhalten die Mobilität. Oft erleichtern auch orthopädische Einlagen oder Schuhzurichtungen die Fortbewegung, z. B. Ballenrollen (zur Entlastung des Zehengrundgelenks), gummigepufferte Absätze, Erhöhungen des Schuhaußenrands oder Erhöhungen der Ferse zum Beinlängenausgleich. Orthopädische Stützapparate (Orthesen) können das Gelenk führen und entlasten. Im Alltag bringen Keilkissen, Sitzerhöhungen (Toilette), Strumpfanzieher und andere Hilfsmittel oftmals eine große Erleichterung.

Bei Schmerzen und einer begleitenden Entzündung wird meist gut auf entzündungshemmende Medikamente (NSAR) reagiert. Injektionen mit Kortisonpräparaten direkt in das Gelenk vermindern die Nebenwirkung von NSAR auf den Organismus, da sich so die Dosis deutlich senken lässt. Allerdings bergen Kortisonspritzen das Risiko von Nekrosen, wenn nicht der freie Gelenkraum, sondern der Knorpel getroffen wird. Der Nutzen von Medikamenten zum Knorpelaufbau ist fraglich; allenfalls können Spritzen direkt in das Gelenk die Gleiteigenschaften des erkrankten Gelenks etwas verbessern, so etwa eine Substanz, die natürlicherweise im Knorpel vorkommt, die Hyaluronsäure.

Operative Therapie. Im Frühstadium der Hüftgelenksarthrose können Operationen die Inkongruenzen im Hüftgelenk beseitigen und so das Fortschreiten der Arthrose aufhalten. Zu diesen Operationen gehören intertrochantäre Osteotomien am Oberschenkelknochen zur Verbesserung der Hüftkopfposition, Becken-Osteotomien zur Korrektur der Hüftpfannenposition, chirurgische Hüftluxationen zur Rundung des Hüftkopfes oder zur Korrektur des Hüftpfannenrandes und arthroskopische Operationen am Hüftgelenk. Diese Operationen werden in der Regel bei Kindern und jungen Erwachsenen durchgeführt. Arzt und Patient müssen die schwierige Frage abwägen, ob eine größere Operation in einem frühen Stadium der Hüftgelenksarthrose Sinn macht, in dem zwar nur wenige oder keine Beschwerden bestehen, aber die Entstehung einer Arthrose womöglich noch verhindert werden kann. Auch aus diesem Grund sollten solche Operationen nur in Krankenhäusern mit großer Erfahrung durchgeführt werden.

In der Regel aber sind Hüftgelenksarthrosepatienten über 60 Jahre alt und der Verschleiß ist bereits weit fortgeschritten. Da sich verbrauchter Knorpel trotz intensiver Forschung bisher nicht ersetzen lässt, kommt nur der Einsatz einer künstlichen Hüfte infrage. In der Regel handelt es sich dabei um eine Hüft-Totalendoprothese (Hüft-TEP), die aus Pfanne und Schaft mit aufsitzendem Kopf besteht. Nach Schenkelhalsfrakturen ersetzt der Arzt unter bestimmten Umständen lediglich den Schenkelkopf und verzichtet auf den Ersatz der nicht beschädigten Hüftpfanne. Weil aber der ersetzte künstliche (und harte) Hüftkopf über Jahre die Hüftpfanne schädigt und ins Becken durchwandern kann, kommt diese Hemiendoprothese (HEP) nur bei alten Patienten mit einer Lebenserwartung von höchstens zehn Jahren in Frage.

Eine neuere Entwicklung ist die Oberflächenersatzprothese (Birmingham Hip Resurfacing, BHR, McMinn-Prothese), bei der ebenfalls die Pfanne und der Kopf ersetzt werden. Im Gegensatz zur konventionellen Hüft-TEP wird aber der Schenkelhals nicht abgesägt, sondern nur der eigentliche Hüftkopf zurecht gefräst und durch eine aufzementierte Metallklappe gleichsam überkront. Dieses Verfahren verbreitet sich zunehmend, weil weniger eigener Knochen entfernt werden muss. Sinnvoll ist es für jüngere Patienten, die ansonsten eine gute Knochensubstanz haben. Ob die Langzeitergebnisse dieses Prothesentyps aber gleich gut sind wie diejenigen der konventionellen Hüft-TEPs, steht heute noch nicht fest.

Der Arzt kann die Operation über einen Schnitt von vorne, von hinten oder von der Seite durchführen. In der konventionellen Technik ist der Schnitt 15-20 cm lang, bei minimal-invasiven Verfahren fällt der Hautschnitt mit 6-10 cm wesentlich kleiner aus. Um das künstliche Gelenk im Knochen zu verankern, stehen zwei grundsätzliche Verfahren zur Auswahl: Die zementfreie Implantation mit präziser Einpassung und gegebenenfalls Verschraubung der künstlichen Gelenkanteile und die zementierte Implantation mit Verwendung einer Kittsubstanz (Knochenzement). Bei älteren Patienten kommen häufiger zementierte Systeme zum Einsatz. Wie zementfreie künstliche Gelenke halten diese bis zu 20 Jahre. Die Prothesen bestehen aus mehreren verschiedenen Metalllegierungen, speziellen Kunststoffen und Hightech-Keramiken.

Ob die Belastung schon wenige Tage nach der Operation möglich ist oder ob eine Teilbelastung von mehreren Wochen unter krankengymnastischer Anleitung notwendig ist, hängt von der Einstellung und Einschätzung des Chirurgen, der Art der Fixierung (zementiert bzw. nicht-zementiert, bei zementierten Prothesen darf früher mobilisiert werden) und der Art des Schnitts ab. Langfristiges Ziel der Operation ist in jedem Fall eine schmerzfreie Beweglichkeit und Belastbarkeit der Hüfte, die es erlaubt, den Alltag zu meistern.

Grundsätzlich ist auch mit einer künstlichen Hüfte Sport erlaubt und sinnvoll. Ungünstig sind allerdings sportliche Aktivitäten, die mit abrupten Drehbewegungen, häufigem Kreuzen der Beine und wiederholten Belastungsspitzen verbunden sind – sie erhöhen nämlich die Gefahr einer Luxation ( unten) oder Lockerung des künstlichen Gelenks. Deshalb sind Sportarten wie Tennis, Ballspiele, Reiten oder alpiner Skilauf für Träger einer künstlichen Hüfte weniger geeignet. Dagegen gehören Radfahren, Wandern, Schwimmen (Kraulen), Skilanglauf, Gymnastik und Rudern zu den empfehlenswerten Aktivitäten.

Komplikationen. Obwohl der Einbau einer künstlichen Hüfte eine Standardoperation ist, lassen sich Komplikationen nicht ganz ausschließen, so die am meisten gefürchtete TEP-Luxation. Trotz optimaler Operationstechnik rutscht manchmal der Hüftkopf aus der Pfanne und es kommt zur Verrenkung (Luxation). Die Muskulatur ist dabei durch den Eingriff so stark geschwächt, dass sie den Kopf nicht fest genug in der Pfanne halten kann, insbesondere bei Überkreuzen und Außendrehung der Beine. Plötzliche starke Schmerzen in der Leiste und eine Beinverkürzung wecken den Verdacht auf eine TEP-Luxation; ein Röntgenbild sichert die Diagnose. Um weitere Komplikationen zu vermeiden, ist eine sofortige Einrenkung erforderlich, meist in Narkose. Bei wiederholten Luxationen hilft oft nur eine erneute Operation mit Austausch der Gleitflächen von künstlicher Pfanne und Gelenkkopf.

Eine weitere schwerwiegende Komplikation ist die Prothesen-Infektion. Sie heilt nicht ohne Therapie, da die Prothese den Infektionsprozess unterstützt. Nur durch eine aufwendige und viele Wochen dauernde Behandlung kann die Infektion bekämpft werden. Zum Therapiekonzept gehören eine operative Ausräumung des Infektionsherds, Spülungen über Drainagen und eine lang dauernde Antibiotikatherapie. Häufig lässt es sich trotzdem nicht vermeiden, die Prothese zu entfernen. In diesem Fall ist es erforderlich, die entstandene Lücke mit einem Platzhalter aus Kunststoff zu überbrücken. Der Platzhalter verhindert eine Verkürzung des Beins durch den Muskelzug so lange, bis der Patient nach Ausheilen des Infekts einen neuen Gelenkersatz erhält.

Selbsthilfe

Regelmäßige Bewegung. Bei primären Koxarthrosen, die weitaus am häufigsten vorkommen, ist die Ursache unbekannt. Insofern lässt sich eine Hüftgelenksarthrose in dieser Gruppe nicht gezielt verhindern, wohl aber in ihrem Fortschreiten verzögern. Im Vordergrund steht dabei eine regelmäßige sportliche Betätigung nach dem Motto: Bewegen ist gut, Belasten ist schlecht. Hervorragend geeignete Sportarten sind z. B. Radfahren, Schwimmen und Wandern. Weniger anzuraten sind dagegen Joggen oder Fußballspielen, da hierbei stoßartige Bewegungen das Hüftgelenk belasten.

Ernährung und Abbau von Übergewicht. Der therapeutische Nutzen einer Gewichtsreduktion bei Übergewicht zur Linderung von Beschwerden bei Hüftgelenk- und Kniearthrose ist wissenschaftlich belegt. Was eine angemessene Ernährung betrifft, so profitieren Arthrosepatienten besonders von einer ausgewogenen fleischarmen Kost. Nützlich soll ein hoher Anteil an Fisch sein, da den Omega-3-Fettsäuren eine entzündungshemmende Wirkung zugeschrieben wird; außerdem sollen sie den degenerativen Prozessen an den Gelenken entgegenwirken.

Vorsorge

Vorsorgeuntersuchungen wahrnehmen. Um anlagebedingte Fehlstellungen der Hüfte, die zu Arthrose führen, z. B. die angeborene Hüftdysplasie, möglichst früh entdecken und behandeln zu können, wird routinemäßig das Hüftgelenk bei Säuglingen im Rahmen der dritten Vorsorgeuntersuchung (Früherkennungsuntersuchung U3) mit Ultraschall untersucht.

Komplementärmedizin

Physikalische Therapie. Wärmeanwendungen wie feucht-kalte Umschläge oder erwärmte Heublumensäckchen lindern die Beschwerden im chronischen Stadium. Wegen ihrer muskelentspannenden und durchblutungsfördernden Wirkungen sind auch Vollbäder mit Badezusätzen wie Schwefel, Sole oder Fichtennadeln empfehlenswert.

Bei einer aktivierten Arthrose stehen dagegen Kälteanwendungen wie kalte Umschläge oder Kältepackungen in Form von eis- oder kühlschrankgelagerten Quark- bzw. Moorpackungen im Vordergrund, die mehrmals täglich direkt auf die Hüfte gelegt werden.

Besteht eine aktivierte Arthrose, dürfen keine warmen Vollbäder durchgeführt werden.

Pflanzenheilkunde. Häufig eingesetzte standardisierte Pflanzenextrakte basieren auf Heilpflanzen, die sich v. a. durch stoffwechsel- oder durchblutungsfördernde sowie schmerzlindernde Wirkungen auszeichnen, allen voran Brennnesselblätter, Ackerschachtelhalmkraut und Löwenzahn. In vielen Fällen bietet sich eine längerfristige Anwendung an, z. B. in Form einer Teekur (z. B. Gerner® Rheumatee). Ansonsten kommen zur Linderung abnutzungsbedingter Gelenkschmerzen die gleichen Phytotherapeutika in Betracht wie zur Behandlung einer rheumatoiden Arthritis.

Enzymtherapie. Sie ist v. a. eine Option, wenn die Neigung zu häufigen Entzündungen (aktivierte Arthrosen) besteht. Zur Eindämmung der Entzündung wird das Ananasenzym Bromelain in hoher Dosierung einzeln (z. B. Bromelain-Pos®) oder in Kombination mit anderen Enzymen (z. B. mit dem Pankreasenzym in Wobenzym® N) in Tabletten- oder Pulverform eingenommen.

Akupunktur. Dass Akupunktur Gelenkabnutzungsbeschwerden positiv beeinflusst, gilt inzwischen als gesichert. Ob mit dem Verfahren eine langfristige Besserung erreicht werden kann, wird derzeit untersucht.

Homöopathie. Die Homöopathie nennt neben einer individuell abgestimmten Konstitutionsbehandlung u. a. Causticum, Calcarea phosphorica, Mercurius solubilis, Phosphorus und Sulfur sowie einige standardisierte Komplexmittel (z. B. Arthrose-Echtroplex® zur Injektion) als hilfreich zur Linderung von Gelenkabnutzungsbeschwerden. Bei fortgeschrittenem Gelenkverschleiß und den damit verbundenen Schmerzen und Bewegungsbeeinträchtigungen ist eine Kombination mit anderen Therapieformen angezeigt.

Nahrungsergänzungsmittel. Der Markt bietet vielerlei Nahrungsergänzungsmittel, denen knorpelschützende bzw. die Knorpelregeneration anregende Wirkungen zugeschrieben werden. Sie werden meist in Form von Kapseln eingenommen. Nach einigen Studien sollen Avocado-Soja-Öle, die sich durch einen besonders hohen Gehalt an Omega-3-Fettsäuren auszeichnen, sowie Grünlippmuschelextrake das Voranschreiten einer Arthrose (im Frühstadium) aufhalten, wenn die Präparate mindestens 3 Monate im Jahr eingenommen werden. Der vorgeblich knorpelregenerierende Effekt des Grünlippmuschelextrakts wird v. a. dem hohen Gehalt an Mangan, Methylsulfonylmethan, Chondroitinsulfat und Glucosaminsulfat zugeschrieben. Wie alle Therapieansätze, die direkt auf den Gelenkknorpel selbst Einfluss nehmen (sollen), haben sie sicher keinen Effekt mehr, wenn der Knorpel bereits stark geschädigt bzw. kaum oder gar nicht mehr vorhanden ist – in diesem Fall ist die Einnahme wirkungslos.

Für andere Extrakte, etwa aus Mikroalgen, Haifischknorpel oder Perilla-Öl, steht ein wissenschaftlicher Nachweis ihrer therapeutischen Wirksamkeit bislang vollständig aus.

Neuraltherapie. Lokale Injektionen oder Quaddelungen, z. B. mit Misteln, rund um die betroffene Hüfte, sollen helfen, Schmerzen zu lindern und die Beweglichkeit zu verbessern.

Magnettherapie. Es gibt Hinweise, dass die Magnettherapie den Knorpelaufbau stimuliert bzw. einen knorpelregenierenden Effekt hat. Es kann deshalb einen Versuch wert sein, das Verfahren bereits in einem frühen Stadium in einem mehrwöchigen Therapieintervall einzusetzen, also dann, wenn noch genug Gelenkknorpel vorhanden ist.

Entspannungstherapien. Yoga, Autogenes Training oder die Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson haben sich – wie bei allen chronischen Schmerzen des Bewegungsapparats – auch zur Linderung von Arthrosebeschwerden bewährt.

Keinen wissenschaftlichen Beleg gibt es bislang für den therapeutischen Nutzen von Ausleitungs- oder Umstimmungsverfahren wie Cantharidenpflaster oder Eigenbluttherapie.

Weiterführende Informationen

  • www.leitlinien.net – Stichwortsuche Koxarthrose: Ärztliche Leitlinie zu Diagnostik und Therapie der Hüftgelenksarthrose.
  • www.deutsches-arthrose-forum.de – Nicht kommerzielle, von der Deutschen Arthrose Stiftung unterstützte private Internetseite, Pforzheim: Sehr umfassend und informativ, bietet auch Regionalgruppen und eine Arthrose-Datenbank („Zugang zum Arthrose Forum“). Wählen Sie über die Rubrik Arthrose-Archiv die Coxarthrose.
  • J. Heisel: Die Endoprothesenschule. Schüling, 2006. Ratgeber zweier Orthopädiechefärzte, bietet guten Überblick.

Hüftkopfgleiten

Hüftkopfgleiten (Epiphyseolysis capitis femoris): Abgleiten der Hüftkopfkappe vom Hals des Oberschenkelknochens im Bereich der Wachstumsfuge ohne Einwirkung von Gewalt. Einer von 10 000 Heranwachsenden ist betroffen, meist in der Frühpubertät, Jungen dreimal so häufig wie Mädchen. In bis zu 80 % der Fälle erkranken beide Hüftgelenke. Eine Operation ist unumgänglich.

Die Erkrankung

Bei Jugendlichen sind die Knochen noch nicht ausgereift, das Längenwachstum findet ausschließlich an den Wachstumsfugen statt. Eine davon befindet sich zwischen Hüftkopf und Schenkelhals. Das Fehlen harten Knochengewebes macht diese Zone zu einem Ort verminderter Belastbarkeit. So kommt es hier manchmal, v. a. zu Beginn eines pubertären Wachstumsschubs, zum Abgleiten des Hüftkopfs vom übrigen Knochen. Als Risikofaktoren gelten hormonelle Einflüsse und insbesondere Scherkräfte auf die Wachstumsfuge, wie sie bei Übergewicht oder im Rahmen von Verletzungen auftreten.

Das Abgleiten kann plötzlich oder, was wesentlich häufiger ist, langsam geschehen. Die akute Form führt zu plötzlichen, starken Schmerzen, Bewegungseinschränkungen im Hüftgelenk und meist vollständiger Belastungsunfähigkeit des Beins, während die langsame Form lange Zeit kaum Beschwerden macht. Oft spüren die betroffenen Jugendlichen nur ein gelegentliches Ziehen in Leiste, Oberschenkel und Knie oder eine rasche Ermüdbarkeit des erkrankten Beins. Häufige Langzeitfolge ist eine vorzeitige Hüftgelenksarthrose.

Das macht der Arzt

Zunächst wird der Arzt das schmerzende Bein untersuchen, um die Erkrankung einzugrenzen und um festzustellen, ob die Hüfte betroffen ist. Wegen der schweren Folgen eines übersehenen Hüftkopfgleitens ist es wichtig, bei allen unklaren Beschwerden im Bereich der Hüfte, des Oberschenkels, aber auch des Knies im betroffenen Alter ein Hüftkopfgleiten auszuschließen. Mit einer Ultraschalluntersuchung ist oft schon ein Abrutschen des Hüftkopfs sichtbar. Lässt sich hier keine Sicherheit gewinnen, klärt Röntgen, im Zweifelsfall auch Kernspin die Diagnose.

Die Behandlung ist wegen der drohenden Arthrose immer operativ. Die akute Form erfordert eine notfallmäßige Operation innerhalb weniger Stunden, um die Durchblutung zu erhalten. Der abgerutschte Hüftkopf wird wieder eingerichtet (reponiert) und dann verschraubt oder mit Drähten gesichert. Da das Leiden oft beidseitig auftritt, ist es meist ratsam, auch die gesunde, d. h. noch beschwerdefreie Hüfte zu operieren. Nach dem Eingriff benutzen die Heranwachsenden für 6–12 Wochen Gehstützen. Bei rechtzeitiger Operation sind die Heilungsaussichten auch bei weit abgerutschten Hüftköpfen sehr gut. Dennoch lassen sich Spätschäden wie eine Arthrose nicht sicher ausschließen.

Hüftkopfnekrose und Morbus Perthes

Hüftkopfnekrose (Femurkopfnekrose): (Teilweises) Absterben des Hüftkopfs mit der Folge einer Arthrose. Weder mit konservativer noch operativer Therapie lässt sich die Erkrankung vollständig ausheilen. Eine Ausnahme ist die Sonderform des Morbus Perthes (juvenile Hüftkopfnekrose, idiopathische kindliche Hüftkopfnekrose) bei Kindern von 3–12 Jahren mit sehr guten Heilungschancen.

Leitbeschwerden

  • Wechselnde Schmerzen in Leiste, eventuell Oberschenkel und Knie
  • Bei Kindern anfangs oft nur gelegentliches Hinken
  • Oft schleichender Beginn.

Wann zum Arzt

In den nächsten Wochen, wenn leichtere Beschwerden länger als 3 Tage anhalten.

Innerhalb von 3 Tagen bei allen akuten Schmerzen in Leiste, Oberschenkel oder Knie sowie bei Beschwerden im Kindesalter.

Die Erkrankung

Die Durchblutung des Hüftkopfs ist oft problematisch. So führen manchmal bereits kleinere Störungen der Blutversorgung, die im Detail nicht geklärt sind, zum teilweisen oder sogar kompletten Absterben des Hüftkopfs (idiopathische Hüftkopfnekrose). Nachgewiesen ist ein erhöhtes Risiko nach Schenkelhalsbrüchen und Hüftluxation, bei Nierenschäden und rheumatischen Erkrankungen wie dem Lupus erythematodes. Alkohol- und Nikotinmissbrauch fördern die Erkrankung ebenso wie eine längere Einnahme von Kortisonpräparaten. Da die Beschwerden unspezifisch sind, bleibt die Hüftkopfnekrose oft lange unerkannt. Sowohl mit als auch ohne Behandlung ist der Verlauf schwer vorauszusagen, da die Krankheit manchmal vollständig zum Stillstand kommt; sie kann aber auch wieder ohne erkennbaren Anlass fortschreiten. Der Endzustand ist häufig eine Hüftgelenksarthrose.

Morbus Perthes. Eine Sonderform der Hüftkopfnekrose ist der Morbus Perthes. Er betrifft Kinder von 3–12 Jahren, meist Jungen, und macht sich anfangs oft lediglich in zeitweiligem Hinken bemerkbar. Schmerzen in Leiste oder Knie folgen meist erst später. Ursache ist wahrscheinlich eine zeitweise ungenügende Blutversorgung während stärkeren Knochenwachstums. Rechtzeitig behandelt, heilt der Morbus Perthes oft folgenlos aus, weil beim Kind abgestorbenes Knochengewebe abgebaut und durch neuen Knochen ersetzt wird. Manchmal verbleibt jedoch eine Deformierung des Hüftkopfs mit der Spätfolge einer Arthrose.

Das macht der Arzt

Diagnosesicherung. Zunächst wird der Arzt das betroffene Bein untersuchen, um die Erkrankung einzugrenzen. Hinken oder Bewegungseinschränkungen lenken den Verdacht auf die Hüfte. Im Röntgenbild zeigen sich typische Veränderungen anfangs oft nur sehr unscheinbar und kaum sichtbar. In diesem Stadium ist eine Verlaufsbeobachtung angezeigt. Ein Kernspin bringt durch weitere Informationen gerade bei unklaren oder fraglichen Befunden Sicherheit bei der Diagnose.

Therapie. Die Behandlung richtet sich nach dem Fortschritt der Erkrankung und den Beschwerden. Bei leichteren Fällen bringen Gehen an Gehstützen, Schmerzmittel, z. B. NSAR, und physikalische Therapiemaßnahmen schon eine deutliche Besserung. Im fortgeschrittenen Stadium kommen gelenkerhaltende Operationen zum Einsatz mit dem Ziel, die Durchblutung des Hüftkopfs zu verbessern. Bei schweren Fällen mit Zerstörung des Gelenks bleibt als letzte Behandlungsmöglichkeit nur eine künstliche Hüfte. Vollständig heilen wird eine Hüftkopfnekrose im Erwachsenenalter nie.

Bei Kindern mit Morbus Perthes genügt oft eine Entlastung mit Orthesen, großen Schienen, die das Bein in leichter Abspreizung halten. Vor allem älteren Kindern hilft jedoch nur eine Operation. Es gibt positive Erfahrungen mit einer hyperbaren Sauerstofftherapie. Allerdings liegen noch nicht genügend aussagefähige Studien vor, die die Wirksamkeit beweisen. Gesetzliche Krankenkassen übernehmen die Kosten oft nicht, private oft nur auf Anfrage.

Hüftluxation und Hüftdysplasie

Hüftluxation (Ausrenkung bzw. Verrenkung des Hüftgelenks): Fehlstellung des Hüftgelenks, bei der sich der Gelenkkopf außerhalb der Pfanne befindet. Die häufigere, angeborene Form führt im Erwachsenenalter zu Arthrose, wenn sie im Kindesalter nicht erkannt und adäquat behandelt wird. Ihr liegt eine Hüftdysplasie zugrunde, eine erblich bedingte Fehlanlage der Hüftgelenkpfanne. Die seltenere traumatische Hüftluxation tritt bei  hüftgesunden Menschen im mittleren Lebensalter nach Unfällen mit erheblicher Krafteinwirkung auf. Unter konservativer oder operativer Therapie heilt sie meist gut aus. Eine dritte, seltene Form ist die lähmungsbedingte Hüftdysplasie. Davon abzugrenzen ist die Hüftluxation bei bestehender Hüft-Totalendoprothese (TEP-Luxation).

Leitbeschwerden

Angeborene Luxation:

  • Deutlich sichtbares Hinken
  • Meist wenig Schmerzen.

Traumatische Luxation:

  • Stärkste Schmerzen im Gesäß oder in der Leiste
  • Betroffenes Bein meist in der Hüfte gebeugt und bewegungsunfähig.

Wann zum Arzt

In den nächsten Wochen, wenn Schmerzen in der Leiste länger als 3 Tage anhalten oder Hinken auffällt.

Sofort, wenn nach einem Unfall starke Schmerzen in Gesäß oder Leiste bestehen oder bei Kindern Schmerzen in Gesäß oder Leiste auftreten.

Die Erkrankung

Ursache der angeborenen Hüftluxation ist die Hüftdysplasie, eine erblich bedingte Fehlanlage der Hüftgelenkpfanne. Sie betrifft in Mitteleuropa zwei bis drei Kinder auf 100 Geburten, Mädchen viermal häufiger als Jungen. Eine regionale Häufung besteht in Tschechien, Sachsen und Thüringen. Da die Gelenkpfanne zu steil oder klein angelegt ist und den Hüftkopf unzureichend überdeckt, gleitet dieser bei schweren Dysplasien teilweise (Subluxation) oder vollständig (Luxation) aus dem Gelenkbett. Als Folge kommt es im weiteren Verlauf zu einem Fehlwachstum und/oder zu einem vorzeitigen Verschleiß des Hüftgelenks (Hüftgelenksarthrose). Auffällig werden die Kinder manchmal erst, wenn sie bei ihren ersten Gehversuchen hinken – dann ist jedoch die optimale Zeitspanne für eine Erfolg versprechende Frühbehandlung bereits verpasst. Deshalb werden heute möglichst alle Säuglingshüften routinemäßig mit Ultraschall im Rahmen der Vorsorgeuntersuchungen (U3 im Alter von 4–6 Wochen) kontrolliert. Findet sich dabei eine Hüftdysplasie oder -luxation, lässt sich die Fehlbildung durch frühzeitige Therapie meist innerhalb weniger Monate vollständig heilen. Bleibt die Erkrankung jedoch unerkannt, sind die Spätfolgen oft nur durch eine komplizierte Operation oder einen Gelenkersatz zu behandeln.

Die traumatische (verletzungsbedingte) Hüftluxation ist eine Erkrankung im mittleren Lebensalter, in dem der Knochen noch stabil ist. Im höheren Lebensalter bricht bei Verletzungen eher der Schenkelhals. Als Ursache kommen ausschließlich schwere Krafteinwirkungen infrage, z. B. ein Anprall des Knies am Armaturenbrett bei einem Autounfall. Stärkste Schmerzen schon bei kleinsten Bewegungen und eine sichtbare Fehlstellung sind die typischen Symptome. Bei angemessener Behandlung bestehen gute Heilungsaussichten; nur in 10 % der Fälle entwickeln sich Spätfolgen wie ein Absterben des Hüftkopfs (Hüftkopfnekrose) oder eine Arthrose. Als vorübergehende Komplikation kommt es gelegentlich zur Schädigung des Ischiasnervs mit entsprechenden Lähmungserscheinungen.

Das macht der Arzt

Diagnosesicherung. Bei Säuglingen gibt es keine verlässlichen Zeichen einer angeborenen Hüftdysplasie; verdächtig ist allenfalls eine Abspreizhemmung, d. h. eine Hemmung beim Auseinanderfalten der in Knie und Hüfte gebeugten Oberschenkel. Eine rasche und sichere Diagnose ist mit Ultraschall möglich, in seltenen Fällen ergänzt durch eine Röntgenaufnahme, die aber erst nach dem 3. Lebensmonat Veränderungen zeigt.

Therapie beim Säugling. Die Therapie der leichten Hüftdysplasie ist beim kleinen Säugling gleichermaßen einfach wie effektiv: Durch mehrmonatiges Tragen einer Spreizhose wird der Hüftkopf in die Pfanne gedrückt, und das Gelenk wird dadurch zum vollständigen Nachreifen gebracht. Bei älteren Kindern, schweren Hüftfehlbildungen (Dysplasien) und beginnend verrenkten (subluxierten) Hüftgelenken reicht jedoch eine alleinige Abspreizbehandlung nicht aus. In diesen Fällen wird das Gelenk erst eingerenkt, entweder rasch in Kurznarkose oder über 3 Wochen in einem Streckverband (Overheadextension) und anschließend mit Gipsverband, Schienen oder Bandagen ruhig gestellt. Eine völlige Heilung ist dabei nicht gewährleistet. Besteht die Erkrankung unbehandelt bis in das Erwachsenenalter, sind umfangreiche operative Maßnahmen erforderlich. Alle Verfahren haben das Ziel, die Überdeckung des Hüftkopfs zu verbessern. Nur bei völligem Verschleiß ist ein Gelenkersatz (künstliche Hüfte) erforderlich.

Therapie beim Erwachsenen. Die traumatische Luxation beim Erwachsenen verlangt wegen der starken Schmerzen und der Gefahr einer Hüftkopfnekrose (Absterben des Hüftkopfs) eine schnellstmögliche Behandlung. Zu den Erstmaßnahmen zählen Schmerztherapie, schmerzarme Lagerung und provisorische Schienung der verletzten Hüfte. Röntgen und eventuell CT machen die Verrenkung der Hüfte und möglicherweise begleitende Brüche sichtbar. Eine anschließende Einrichtung (Reposition) ist nur in Narkose möglich, da die schmerzbedingte Muskelanspannung jeden Einrichtungsversuch vereitelt. Brüche im Bereich der Gelenkpfanne erfordern meist eine Operation, um Folgeschäden wie verfrühten Gelenkverschleiß zu vermeiden. War die Hüfte lediglich verrenkt, ist nach der Einrenkung ein längerer Krankenhausaufenthalt nicht erforderlich, doch empfiehlt sich eine mehrwöchige Schonung der Hüfte.

Vorsorge

Der einzig sinnvolle Weg, die Zahl der Krankheitsfälle zu reduzieren, ist die konsequente Untersuchung der Neugeborenen, wie es in der U3 in der 4. bis 6. Woche vorgeschrieben ist. Viele Ärzte propagieren eine Vorverlegung der Untersuchung in die ersten Lebenstage, da die Behandlungszeit umso kürzer und die Heilungschancen umso höher sind, je früher die Therapie beginnt. Inzwischen wird mitunter bei Säuglingen bereits im Rahmen der U2 innerhalb der 1. Lebenswoche noch in der Entbindungsklinik eine Hüftsonografie durchgeführt.

Oberschenkelbruch

Oberschenkelbruch (Femurfraktur): Bruch des Oberschenkelknochens, im engeren Sinn des Oberschenkelschafts (Femurschaftfraktur). Die Verletzung entsteht hauptsächlich bei Einwirkung großer Kräfte, z. B. infolge eines Verkehrsunfalls oder Sturzes aus großer Höhe. Bei sofortiger Operation heilt sie meist folgenlos.

Leitbeschwerden

  • Stärkste Schmerzen am Oberschenkel
  • Belastung des Beins nicht möglich
  • Schwellung des Oberschenkels, manchmal auch des Kniegelenks
  • Fast immer von außen sichtbare Fehlstellung des Oberschenkels, oft Verkürzung und Außendrehung des Beins
  • Oft schwere Allgemeinreaktionen, Bewusstlosigkeit, Schock.

Wann zum Arzt

Sofort den Notarzt rufen bei starken Schmerzen oder Fehlstellungen im Oberschenkel nach einem Unfall.

Die Erkrankung

Der Schaft des Oberschenkels ist sehr kräftig ausgebildet und stabil, er bricht daher nur bei großer Krafteinwirkung. Da er gut in die Muskulatur des Oberschenkels eingebettet ist, sind offene Brüche selten; Trümmerbrüche kommen dagegen häufig vor. Meist bestehen zusätzlich schwere bis lebensbedrohliche Begleitverletzungen, insbesondere an Schädel, Bauch und Brust; sie entscheiden über das Schicksal des Patienten. Jedoch führen auch isolierte Oberschenkelbrüche manchmal zu gefährlichen Komplikationen, z. B. starken Blutungen, Thrombosen, Embolien oder Fettembolien (der Embolus besteht hier aus Fett). Nach Überstehen der ersten Tage ist die Prognose recht gut, wenn auch gelegentlich langwierige Infektionen der Markhöhle, Osteomyelitis, auftreten. Langfristig heilen Oberschenkelbrüche meist folgenlos, insbesondere bei jungen Menschen. Ist bei Brüchen am unteren Ende des Oberschenkels (distale Femurfrakturen) die Gelenkfläche des Kniegelenks mit betroffen, bleiben allerdings in 20 % der Fälle Bewegungseinschränkungen zurück. Zudem besteht – wie bei allen Knochenbrüchen mit Gelenkbeteiligung – in etwa gleicher Häufigkeit das Risiko einer frühzeitigen Arthrose.

Das macht der Arzt

Die klinischen Zeichen lenken in Verbindung mit der Vorgeschichte meist schnell den Verdacht auf einen Oberschenkelbruch. Röntgenaufnahmen sichern die Diagnose, manchmal unterstützt durch ein CT.

Als Behandlung ist in der Regel eine sofortige Notfalloperation erforderlich. Stehen allerdings bei lebensbedrohlichen Mehrfachverletzungen dringlichere Eingriffe im Vordergrund, wird der Oberschenkelbruch zunächst nur provisorisch versorgt und erst später definitiv operiert. Diese provisorische Stabilisierung erfolgt meist mit einer äußeren Spannvorrichtung (Fixateur externe); auch offene Brüche werden damit häufig versorgt.

Ansonsten werden Oberschenkelbrüche in der Regel mit einem langen Marknagel stabilisiert, der den Markraum des Schafts über die gesamte Länge ausfüllt und mit Querschrauben gegen Verdrehen und Verschieben gesichert ist. Bei gelenknahen Brüchen und Begleitverletzungen bietet sich als alternative Operationsmethode an, die Knochenfragmente mit einer langen Platte und Schrauben zu verbinden.

Ist der Bruch nicht stark getrümmert, beginnt schon wenige Tage nach der Operation ein Gehtraining an Unterarmgehstützen mit allmählich zunehmender Belastung. Ein Gipsverband ist überflüssig, da die Implantate den Knochen ausreichend stabilisieren. Bei einer Marknagelung ist es üblich, einen Teil der Querschrauben bereits nach 6 bis 12 Wochen zu entfernen. So lässt sich das Körpergewicht nutzen, um die Knochenfragmente einzustauchen und damit die Bruchheilung zu beschleunigen. Der Nagel selbst verbleibt wenigstens 1,5–2 Jahre im Knochen, wird aber oft auch belassen, wenn er keine Beschwerden verursacht. Auch eine Plattenentfernung erfolgt frühestens nach 1,5 Jahren.

Bei Kleinkindern wird ein Oberschenkelbruch in der Regel nicht operiert, sondern in einer Overheadextension (Streckverband) behandelt (siehe Abb). Ab dem 5. Lebensjahr ist jedoch eine operative Stabilisierung erforderlich, entweder mit elastischen Nägeln, die der Chirurg in den Markraum des Knochens einschiebt, oder mittels eines äußeren Spanners (Fixateur externe). Die Kinder können rasch wieder laufen, je nach Bruchform mit Teil- oder sogar Vollbelastung des betroffenen Beins.

Sehnen- und Schleimbeutelentzündung an der Hüfte, schnellende Hüfte

Sehnenentzündung an der Hüfte (Trochantertendinose): Schmerzhafte Erkrankung der Sehnen im Bereich des großen Rollhügels (Trochanter major) an der Außenseite des körpernahen Oberschenkels. Tritt oft auf in Verbindung mit einer Entzündung des über dem Rollhügel liegenden Schleimbeutels (Bursitis trochanterica) oder dem Schnappen eines Sehnenzügels über den Rollhügel (schnellende Hüfte, Schnapphüfte, Coxa saltans). Ursache ist eine mechanische Reizung, z. B. bei (meist sportlicher) Überbelastung, unterschiedlicher Beinlänge oder künstlicher Hüfte. Die Erkrankung lässt sich mit Medikamenten, Krankengymnastik und physikalischen Maßnahmen sowie operativ behandeln, verläuft aber oft hartnäckig.

Leitbeschwerden

  • Schmerzen an der Außenseite des körpernahen Oberschenkels im Bereich des dort tastbaren Knochenvorsprungs, besonders beim Gehen
  • Druckschmerz in diesem Bereich
  • Gelegentlich Schnappen in diesem Bereich.

Wann zum Arzt

In den nächsten Wochen, wenn die oben genannten Beschwerden länger als einige Tage anhalten.

Die Erkrankung

An der Übergangsstelle zwischen schrägem Schenkelhals und geradem Schaft des Oberschenkelknochens befindet sich der große Rollhügel (Trochanter major). An ihm sind mehrere Muskelgruppen mit ihren Sehnen verankert. Um die Biegekräfte des Oberschenkels abzufangen, verläuft an der Außenseite über den großen Rollhügel hinweg ein straffes breites Sehnenband, der Tractus iliotibialis. Die am großen Rollhügel auftretenden Druckkräfte werden von einem Schleimbeutel, der Bursa trochanterica, abgepuffert.

In diesem mechanisch stark belasteten Bereich kommt es oft zu Reizzuständen. Sie äußern sich als schmerzhafte Sehnen[ansatz]entzündung (Insertionstendopathie) oder Schleimbeutelentzündung (Bursitis). Beide Erkrankungen treten meist gemeinsam auf und verursachen die gleichen Beschwerden. Wenn entzündungsbedingte Schwellungen den normalen Gleitvorgang zwischen großem Rollhügel, Tractus ileotibialis und Schleimbeutel stören, resultiert daraus manchmal ein spürbares, eventuell schmerzhaftes Schnappen des Sehnenbands über den großen Rollhügel. Man spricht dann von einer schnellenden Hüfte (Schnapphüfte).

Ursache all dieser Symptome ist eine Fehlbelastung des betroffenen Beins, z. B. durch ein asymmetrisches Gangbild, unterschiedliche Beinlänge, Hüftoperationen oder Überbelastung bei Sport und Arbeit.

Das macht der Arzt

Eine Befragung klärt Art, Ort und Umfang der Beschwerden und grenzt sie gegen andere Hüftsymptome ab, z. B. Leistenschmerz bei Erkrankungen des Hüftgelenks. Durch Abtasten findet der Arzt die typischen druckschmerzhaften Stellen über dem großen Rollhügel, manchmal auch begleitende Schwellungen. Schmerzen bei seitlichem Abspreizen des gestreckten Beins sind ein weiterer, häufiger Befund. Die Diagnose lässt sich durch Ultraschalluntersuchungen sichern, die eine Verdickung von Schleimbeutel und Tractus ileotibialis sowie eventuell Verkalkungen zeigen. Im Kernspin sind die entzündlichen Veränderungen oft ebenfalls zu erkennen, doch bleibt diese Untersuchung unklaren Fällen vorbehalten.

Die Behandlung umfasst die Einnahme von Schmerzmitteln (NSAR), Krankengymnastik, Gehschule, Elektrotherapie, Kälte- oder Wärmeanwendung, Entlastung und Schonung bis zur Beschwerdefreiheit. Neuerdings wird über gute Ergebnisse mit einer Stoßwellentherapie berichtet. Sehr wirksam sind auch Injektionen von örtlichen Betäubungsmitteln oder Kortison in das schmerzende Gewebe.

Ein chronisch entzündeter Schleimbeutel wird chirurgisch entfernt. Bei schnellender Hüfte bringt manchmal nur eine operative Verlängerung des Tractus ileotibialis oder seine Befestigung am großen Rollhügel eine durchgreifende Besserung.

Selbsthilfe

Schmerzhafte Belastungen zu vermeiden ist das A und O der Selbsthilfe. Bei neu aufgetretenen, akuten Beschwerden bringen oft Kälteanwendungen Erleichterung, z. B. in Form von Kühlpacks oder Eisbeuteln. Bei länger anhaltenden Schmerzen helfen dagegen meist Wärmeanwendungen besser, etwa mit einem Heizkissen oder einem Infrarotstrahler.

Vorsorge

Zur Vorsorge tun Sportanfänger gut daran, ihre Sehnen durch langsamen Trainingsaufbau schonend an die neue Belastung zu gewöhnen. Gerade beim Walking, das bei Sport-(wieder)einsteigern sehr beliebt ist, kommt es anfangs häufig zu Sehnenentzündungen an der Hüfte. Lohnend ist außerdem immer die Fahndung nach einer Beinlängendifferenz als mögliche Ursache, da diese problemlos durch eine Absatzerhöhung auszugleichen ist.

Komplementärmedizin

Physikalische Therapie. In der Akutphase können Umschläge mit essigsaurer Tonerde Linderung verschaffen, der man eine entzündungshemmende Wirkung zuschreibt.

Homöopathie. Die Homöopathie empfiehlt als Akutmittel z. B. Arnica, Apis mellifica oder Rhus toxicodendron bzw. eine individuell abgestimmte Konstitutionsbehandlung bei wiederkehrenden Beschwerden.

Akupunktur und Magnettherapie. Wie bei allen überlastungsbedingten Erkrankungen des Bewegungsapparats liegen auch für Schleimbeutelentzündungen positive Erfahrungsberichte über den Einsatz der Akupunktur vor. Gleiches gilt für die Magnettherapie.

Sehnenentzündung am Innenschenkel

Sehnenentzündung am Innenschenkel (Adduktoren-Tendopathie): schmerzhafte Entzündung der Sehnenansätze an der Innenseite des Oberschenkels, meist in der Leiste. Es handelt sich um ein häufiges, oft hartnäckiges Problem bei Fußballern. Entzündungshemmende Medikamente und physiotherapeutische Maßnahmen beschleunigen die Heilung.

Leitbeschwerden

  • Schmerzen an der Innenseite des Oberschenkels zur Leiste hin, oft auch am Sitzknochen
  • Beschwerden besonders während sportlicher Belastung.

Wann zum Arzt

In den nächsten Wochen, wenn die oben genannten Beschwerden länger als einige Tage anhalten.

Die Erkrankung

Im Bereich des Innenschenkels befinden sich die Adduktoren. Besonders beim Fußball, aber auch bei anderen (Ball-)Sportarten sind diese Muskeln hohen Belastungen ausgesetzt, die bei entsprechender Veranlagung zu einer Entzündung der Sehnenansätze führen. Die Erkrankung äußert sich in belastungsabhängigen Leistenschmerzen, wie sie allerdings in ähnlicher Form auch bei nicht muskulären Ursachen auftreten, z. B. bei Wirbelsäulenproblemen oder Hüftgelenksarthrose. Vor allem beginnende Leistenbrüche (weiche Leiste, Sportlerleiste) verursachen oft die gleichen Symptome wie Sehnenansatzentzündungen, da ein Teil der Bauchmuskulatur mit dem Leistenband in Verbindung steht.

Das macht der Arzt

Diagnosesicherung. Durch Betasten der Muskulatur in Ruhe und unter Anspannung ermittelt der Arzt die betroffenen Muskeln oder Sehnen. Oft besteht auch ein tast- und sichtbares Ungleichgewicht zwischen den kräftigen Oberschenkelstreckern und den Adduktoren. Eine weiche Leiste ist ebenfalls schnell durch Abtasten des Leistenrings und durch eine Schmerzauslösung an der betreffenden Stelle nachzuweisen. Ultraschalluntersuchungen lassen manchmal verdickte Sehnenansätze erkennen. Im Zweifelsfall helfen Röntgenbilder bei der Abgrenzung gegen andere Erkrankungen mit ähnlichen Beschwerden.

Therapie. Die Behandlung umfasst v. a. physiotherapeutische Maßnahmen, insbesondere in Form von lokalen Behandlungen, z. B. manueller Therapie, Elektrotherapie und Kälteauflagen sowie von gezieltem Muskeltraining zum Ausgleich des muskulären Ungleichgewichts. Medikamentös sind Schmerzmittel, z. B. NSAR, angezeigt. Die lokale Injektion von Kortisonpräparaten zeigt zwar kurzfristig Wirkung, verstärkt jedoch langfristig die Probleme, da sie die ohnehin geschädigten Sehnenansätze zusätzlich schwächt. Bei chronischem Verlauf ist eine Operation möglich, allerdings mit unsicheren Erfolgsaussichten. Findet sich als Ursache der Beschwerden eine weiche Leiste, also die Vorstufe eines Leistenbruchs, ist dagegen eine Operation das Mittel der Wahl. Gerade Fußballer oder Leichtathleten erreichen damit oft eine vollständige Beschwerdefreiheit.

Selbsthilfe

Schmerzhafte Belastungen zu vermeiden ist eine wichtige Voraussetzung, um die Entzündung zum Abklingen zu bringen. Treten akute Schmerzen auf, lassen sie sich meist gut durch Kühlung, z. B. mit Eisbeuteln oder Kühlpacks, in den Griff bekommen.

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